ALLEGATO 1
FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(Art. 4 Regolamento)
Il/La sottoscritto/a_________________________________________________consapevole che
chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e
delle norme speciali in materia (art. 46 D. P. R. 445/ 2000 e art. 489 del Codice Penale), e che la 
ditta Edro 21 srl è titolata ad effettuare accertamenti riguardo alla veridicità delle dichiarazioni rese,
DICHIARA
I seguenti dati inerenti la propria situazione anagrafica:
Nome_________________________________
Cognome___________________________________
Nato/a___________________________(prov. di _____) il__/__/___________________
residente a _____________________________________(prov. di___)
Via _______________________________________________________ n°_____
c.a.p.____________
Cittadinanza_________________________
Telefono _________________________________
E- mail __________________________________
Codice Fiscale __________________________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare al BANDO ARTISTICO-CULTURALE “DAM 21”
E DICHIARA
 che il progetto sarà presentato esclusivamente per il suddetto concorso e quindi non potrà
essere oggetto di altri utilizzi;
 di partecipare come singolo
oppure
 di partecipare in gruppo e di essere il referente mandatario con delega per il gruppo
(1. indicare i nominativi degli altri partecipanti
2. allegare la delega da parte degli altri membri del gruppo )
 l’insussistenza delle misure di prevenzione di cui alla legge 31- 5- 65 n° 575 e s. m. i;
 di non trovarsi in alcuna delle circostanze previste dall’art. 38 della legge 163 del 2006;
 di aver preso visione e di accettare integralmente il regolamento del concorso

Data______________________ Firma _______________________